Published On: vie, Ago 16th, 2019

Cuando la tristeza es patológica

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, pues afecta a unos 340 millones de personas en todo el mundo y se estima que para el año 2020 supondrá la segunda causa de discapacidad.

¿Cómo podemos enfrentarla?


REPORTAJE DE JORGE ABASOLO

La tristeza por la muerte de una mascota o la partida de un ser querido suelen catalogarse como tristezas normales y que todo sujeto debe pasar por la vida. La tristeza denota aflicción, pena, pesadumbre. Pero cuando va más allá de lo habitual y se convierte en dolor psíquico, la situación pasa a ser alarmante. En ese caso hablamos derechamente de depresión, el gran mal del siglo 21.

De esto no hay sociedad que se escape, a no ser que se quiera vivir como asceta y con las comodidades del primer mundo. Una quimera, desde luego.

Chile es uno de los países con mayor consumo de tranquilizantes en Sudamérica y ostenta altos índices de suicidios. Es la segunda nación en el planeta con mayor cantidad de casos de maltrato infantil y Santiago es la segunda ciudad del mundo cuyos habitantes realizan mayor cantidad de consultas por problemas mentales.


Chile es uno de los países con mayor consumo de
tranquilizantes en Sudamérica y ostenta un alto
índice de suicidios

Algo nos está pasando como comunidad, como sociedad y como país.
En el trastorno depresivo, la tristeza no se relaciona necesariamente con una causa externa y, en caso de que exista algún factor precipitante, la tristeza es ciertamente desproporcionada a este y no remite cuando se disipa. Se trata de un síndrome complejo que comprende un conjunto más amplio de síntomas: afectivos, cognitivos, conductuales y somáticos.
En algunos casos los pacientes pueden manifestar un enlentecimiento global, es decir, de los movimientos corporales y del pensamiento, de tal manera que se sienten casi incapaces de responder a órdenes sencillas o de ingerir alimentos sólidos o líquidos. Se trata de los síntomas melancólicos graves. En otras ocasiones, la percepción de la realidad puede verse alterada por el estado depresivo, dando lugar a ideas delirantes: las personas se sienten plenamente convencidas de estar arruinadas, de ser culpables de un delito o un pecado imperdonable; otros creen sufrir una enfermedad incurable y, en los extremos más graves, llegan a pensar que ya están literalmente muertos en vida. En todos estos casos existe un alto riesgo de suicidio, por lo que se requieren un ingreso y un tratamiento inmediatos. En la contraparte, la probabilidad de respuesta a un tratamiento farmacológico u otra terapia neurobiológica es en estos casos muy elevada.


Para hablar de depresión, los síntomas deben durar
de forma estable durante dos semanas, como mínimo

De todas formas, para llegar al diagnóstico de trastorno depresivo mayor no tienen por qué estar presentes todos los síntomas expuestos, aunque sí un buen número de ellos. También deben manifestarse de forma estable durante un tiempo significativo. Como mínimo, dos semanas.

Al diagnóstico se llega a través de una buena entrevista clínica. Con todo, para aumentar la objetividad y fiabilidad del mismo, los clínicos suelen basarse en los criterios de sistemas de clasificación de enfermedades (CIE-10 o DSM-IV-TR). Asimismo, pueden apoyarse en escalas o instrumentos de evaluación específicos.

TRASTORNO COMPLEJO
1 La depresión comprende un conjunto amplio de síntomas más allá de la tristeza. Incluso puede formar parte de otras enfermedades, por lo que es prioritario un buen diagnóstico.

2 En el trastorno depresivo interaccionan factores genéticos, estrés, alteraciones bioquímicas, hormonales y neuroanatómicas.

3 Dos de los principales neurotransmisores implicados en la depresión son la serotonina y la noradrenalina.

La recurrencia en la depresión es casi la norma: se estima que al menos un 50 por ciento de los pacientes que han sufrido un episodio depresivo presentará como mínimo una recaída, incluso, muchos años después. Cuantos más episodios se produzcan, mayor será el riesgo de sufrir de nuevo el trastorno. De ese modo, tras un segundo episodio, el 90 por ciento delos pacientes sufrirá al menos otro más, con un 80 por ciento de probabilidades de que suceda en menos de tres años. Cuando el curso de la patología se caracteriza por múltiples episodios depresivos, hablamos de trastorno depresivo mayor recurrente.

Numerosos fármacos (corticoides, entre otros)
y drogas de abuso (como el alcohol) pueden
causar cambios en la función cerebral que
den lugar a una depresión.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por otro lado, la depresión puede deberse a patologías médicas: hipotiroidismo, cáncer (en especial al de páncreas), enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, fibromialgia), neurológicas (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson o demencias), entre otras. Tales patologías pueden originar el trastorno depresivo por las dificultades de aceptación y afrontamiento de sus síntomas o limitaciones, así como por los efectos fisiológicos que producen en el sistema nervioso. Por otra parte, numerosos fármacos (corticoides, entre otros) y drogas de abuso (como el alcohol) pueden causar cambios en la función cerebral que den lugar a una depresión. En estos casos es prioritaria, respectivamente, la estabilización de la enfermedad de base o la suspensión de la sustancia desencadenante. A menudo resulta indispensable añadir un tratamiento antidepresivo.


Entre un 3 y un 20 por ciento de las personas
diagnosticadas con depresión sufre en realidad
un trastorno bipolar.

En un estudio reciente publicado en el British Journal of Psychiatry, Daniel Smith, del Hospital Universitario de Gales, y sus colaboradores estiman que entre un 3 y un 20 por ciento de las personas diagnosticadas de depresión sufre en realidad un trastorno bipolar. Los pacientes con trastorno bipolar presentan a lo largo de su vida episodios depresivos, a la vez que períodos en los que se sienten inusitadamente optimistas, capaces de cualquier cosa, hablan de prisa, se muestran sociables en extremo, desinhibidos, promiscuos, se molestan con gran facilidad al contrariarlos. Incluso, se embarcan en proyectos arriesgados y gastan dinero en grandes cantidades. Estos períodos se denominan episodios maníacos (hipomaníacos si son más moderados). Como la tendencia es consultarse menos por tales estados, existe un mayor riesgo de que pasen inadvertidos y de que el afectado no reciba el tratamiento adecuado.

NEUROBIOLOGIA DE LA DEPRESION
A comienzos de los años 50, la reserpina, una sustancia aislada de la raíz de una planta de origen hindú (Rauwolfia serpentia), causaba furor en la medicina occidental por sus efectos hipotensores y antipsicóticos. Sin embargo, no tardó en observarse que en dosis elevadas inducía a cuadros depresivos graves. Casi al mismo tiempo, investigadores estadounidenses ensayaban un nuevo antibiótico en pacientes con tuberculosis, la iproniazida. Mientras evaluaban los resultados contra la infección, advirtieron sorprendentes cambios en el estado de ánimo y en la vitalidad de muchos de los individuos tratados. Los estudios posteriores llevaron a la conclusión de que los cambios anímicos se debían a las alteraciones de las concentraciones cerebrales de monoaminas: la serotonina, o 5-hidroxitriptamina (5-ht) y la noradrenalina (NA). La reserpina agotaba los depósitos de monoaminas e inducía a la depresión, mientras que la iproniazida los aumentaba y hasta mejoraba la enfermedad. De hecho, se descubrió que la iproniazida lograba su efecto dejando inoperante la enzima MAO, el “camión de las basuras” cerebral, que, en condiciones normales, se encarga de degradar la 5-HT y la NA.


Hoy sigue vigente la hipótesis que relaciona la
depresión con una disfunción en los circuitos
cerebrales de 5-HT y NA.

Ha pasado mucha agua bajo el puente desde entonces, aunque dichas observaciones sentaron las bases de la psiquiatría biológica contemporánea y permitieron el desarrollo de los modernos antidepresivos.

Hoy por hoy sigue vigente la hipótesis que relaciona la depresión con una disfunción en los circuitos cerebrales de 5-HT y NA, aunque su implicancia resulta más compleja de lo que se intuía por aquel entonces. Tales monoaminas son dos de los neurotransmisores más importantes. La 5-HT se encarga de regular múltiples funciones fisiológicas (apetito, actividad sexual, sensibilidad al dolor, temperatura corporal, sueño) y, por supuesto, el estado anímico.
Con un papel más secundario, los trastornos del humor se han asociado a alteraciones de otros neurotransmisores: déficits de dopamina o incluso a incrementos del cociente de actividad colinérgico-adrenérgica. Además, en la última década se ha abierto una nueva línea de investigación en torno a la función del glutamato en la persistencia de los estados depresivos. Se trata del principal neurotransmisor aminoácido excitatorio cerebral, pero que si se presenta en exceso, conlleva potenciales efectos neurotóxicos.

Hasta no hace mucho se decía que el cerebro de un adulto no era capaz de formas nuevas neuronas. Hoy en día, se sabe que a un ritmo más lento que en la infancia, la neurogénesis se mantiene en el tiempo…

Para el psicólogo chileno Alfredo Ruiz, el trastorno
depresivo es más frecuente en el sexo femenino,
en una proporción de cinco mujeres por cada hombre

NEUROPLASTICIDAD Y NEUROGENESIS
A pesar de todo lo dicho, en la actualidad sabemos que los trastornos depresivos no son meros “desequilibrios químicos” de neurotransmisores. Las investigaciones enfatizan cada vez más la relevancia de los acontecimientos celulares que siguen al aumento de las concentraciones de neurotransmisores en la sinapsis y a las interacciones con sus receptores.

Una de las teorías más contrastadas de la neurobiología de la depresión es la que concibe el trastorno como una desregulación de la respuesta hormonal de cortisol al estrés. Los fisiólogos definen el estrés como la respuesta de nuestro organismo a una situación percibida como amenazante. Dos pequeñas estructuras de nuestro cerebro (el hipotálamo y la hipófisis) se comunican con unas glándulas situadas sobre los riñones a través de hormonas que viajan por el torrente sanguíneo. Conforman así el conocido eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), que, con una precisión extrema, controla la respuesta del ser humano ante el peligro, entre otras cosas.

El eje HHA responde a un estímulo amenazante mediante un aumento de la liberación de cortisol y una activación del sistema autónomo simpático, que preparan a nuestro cuerpo o bien para la lucha o bien para la huida: se acelera el pulso, la respiración se torna más profunda, se tensan los músculos y se activan los sentidos.

Una situación de estrés prolongado produce una elevación crónica de los niveles de cortisol, lo que da lugar a un estado de agotamiento fisiológico que se manifiesta en forma de ansiedad, insomnio, sensación de indefensión, baja de ánimo (distimia), falta de concentración, fatiga, dolor y hasta inhibición.


Un estrés prolongado produce una elevación crónica de los niveles de cortisol, lo que da lugar a un estado de agotamiento fisiológico que se manifiesta en forma de ansiedad o insomnio.

Pero, ¿cómo ejerce el cortisol sus efectos neurotóxicos? El factor neurotrófico derivado del cerebro (conocido como BDNF), por sus siglas en inglés) es una proteína de la familia de las neurotrofinas, crítica para la supervivencia y plasticidad neuronal, y el crecimiento de los axones. Los niveles de BDNF pueden ser modulados por condiciones de estrés a través del cortisol. Algunas estructuras, como el hipocampo, son muy ricas en receptores para el cortisol, fenómeno que las hace particularmente sensibles a sus efectos.

En todos los procesos neurobiológicos potencialmente relacionados con la depresión, la neurogénesis es uno de los que más interés ha despertado. Hasta no hace mucho se decía que el cerebro de un adulto no era capaz de formar nuevas neuronas. Hoy en día se sabe que, aunque a un ritmo más lento que en la infancia, la neurogénesis se mantiene en el tiempo en áreas determinadas del encéfalo, especialmente en el hipocampo. Los estudios sugieren que la capacidad de regenerar neuronas en principio no supone un efecto relevante en el desarrollo de la depresión, aunque sí podría desempeñar una función clave en el éxito del tratamiento y en la recuperación.


Para el psiquiatra Pedro Retamal, con el uso de
antidepresivos adecuados y otras técnicas es
posible obtener la mejoría o alivio significativo
en el 90 por ciento de los casos

EXPERIENCIAS ADVERSAS Y GENETICA
En la actualidad, nadie duda de que exista un componente genético en el desarrollo de los trastornos depresivos, aunque el patrón de herencia es complejo y poligénico (no existe ninguna alteración suficiente ni indispensable para que debute la enfermedad). La concordancia entre gemelos monocigotos es del 65%, mientras que en gemelos dicigotos desciende al 14 por ciento. Esto no es extraño, si se tiene en cuenta que los primeros comparten un ADN idéntico y los segundos comparten tan solo el transcurso del embarazo (la fecundación se produce al mismo tiempo pero partiendo de una pareja de óvulo y espermatozoide distinta).

Se estima que al menos un 50 por ciento
de los pacientes que han sufrido un
episodio depresivo presentará como
mínimo una recaída, incluso, muchos
años después

Por otra parte, aunque los traumas y acontecimientos estresantes que implican amenaza, pérdida, humillación o indefensión son conocidos factores de riesgo de depresión, no tienen por qué existir para que aparezca el trastorno.

El estado depresivo viene precedido por sucesos estresantes en alrededor del 75 por ciento de los casos, pero no todo el mundo que experimenta ese tipo de acontecimientos adversos sufre la enfermedad